深圳市社会医疗保险办法
广东省深圳市人民政府
深圳市人民政府令第180号
《深圳市社会医疗保险办法》已经市政府四届八十三次常务会议审议通过，现予发布，自2008年3月1日起施行。
市长 许宗衡
二○○八年一月三十日
深圳市社会医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市实行多层次的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。
基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。
政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。
第三条 本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按本办法的规定参加医疗保险。
本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
本办法所称参保单位，是指已参加医疗保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加医疗保险的人员。
本办法所称农民工，是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。
第四条 医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第五条 市劳动保障行政部门（以下简称市劳动保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体经办医疗保险工作。
市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。
第六条 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。
第七条 市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。
第二章 参保范围
第八条 综合医疗保险适用于下列人员：
（一）具有本市户籍的在职人员；
（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；
（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；
（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；
（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；
（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；
（七）市政府规定的其他人员。
鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。
第九条 住院医疗保险适用于下列人员：
（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；
（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；
（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；
（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；
（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；
（六）市政府规定的其他人员。
未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。
鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。
第十条 农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。
经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。
第十一条 少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，具体办法另行规定。
第十二条 地方补充医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。
第十三条 生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员。
第十四条 在市外参加了医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。
第三章 基金筹集和管理
第十五条 医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。
第十六条 医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。
第十七条 医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。
医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。
财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。
第十八条 医疗保险基金来源为：
（一）参保单位和参保人缴交的医疗保险费；
（二）医疗保险费的利息；
（三）财政补贴；
（四）其他收入。
第十九条 参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：
（一）在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的8%按月缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数；
（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交；
（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；
（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的11.5%按月缴交；
（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；
（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的8%按月缴交；
（七）其他人员按市政府有关规定执行。
第二十条 参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%，具体办法为：
（一）在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%缴交，个人按缴费基数的0.2%缴交；
（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；
（三）其他人员的缴费渠道另行规定。
第二十一条 地方补充医疗保险费按下列标准缴交：
（一）参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的0.5%缴交；
（二）参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的0.2%缴交。
在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。
第二十二条 农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。
第二十三条 生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。
第二十四条 用人单位应当在成立或取得营业执照后30日内，向市社会保险机构办理登记及参保手续。
无用人单位的本市户籍参保人，由本人向市社会保险机构办理个人参保手续。
医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。
第二十五条 用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。
本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。
连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。
在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。
第二十六条 用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。
参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。
综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。
原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。
第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费在税前列支。
第二十八条 医疗保险统筹基金和参保人个人账户上的资金按国家有关规定计算利息。
第二十九条 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金，用于支付基本医疗保险待遇；地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金，用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目；生育医疗保险费进入生育医疗保险基金，用于支付生育医疗保险待遇。
第三十条 市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：
（一）参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；
（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。
综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，主要用于本办法规定的医疗费用支出。
第三十一条 市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。
住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。
社区门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。
第三十二条 本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。
参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。
一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。
第四章 待 遇
第三十三条 参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。
第三十四条 基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。
地方补充医疗保险参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。
生育医疗保险参保人可享受本办法规定的生育医疗保险待遇。
第三十五条 基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省劳动保障部门公布的目录执行。
地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、特殊医用材料和人工器官的范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市劳动保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。
特殊医用材料、人工器官的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市劳动保障部门公布的范围和最高支付限额执行。
第三十六条 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。
个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。
第三十七条 参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但本办法第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。
第三十八条 综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。
第三十九条 综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市劳动保障部门另行制定。
第四十条 参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。
参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
第四十一条 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。
前款门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定。
第四十二条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。
第四十三条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：
（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；
（二）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；
（三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。
由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。
第四十四条 参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。
第四十五条 按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。
属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。
参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。
第四十六条 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。
第四十七条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。
农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。
农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。
第四十八条 参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元，并按月享受地方补充医疗保险补助20元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。
第四十九条 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。
本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。
第五十条 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：
（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；
（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。
第五十一条 参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付，具体办法由市劳动保障部门另行制定。
第五十二条 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自应当出院之日起其住院医疗费用医疗保险基金不予支付。
第五十三条 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：
（一）除本办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的；
（二）因工伤、他人责任造成伤害的；
（三）因本人故意行为或违法行为造成伤害的；
（四）因交通事故、医疗事故造成伤害的；
（五）自行到国外、港、澳、台就医的；
（六）国家、广东省、本市规定的其他情形。
第五章 参保人就医、转诊（院）及市外就医
第五十四条 综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。
住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。
农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；急诊抢救可到市内定点医疗机构就医；需要住院的，应当在选定社康中心的结算医院治疗；按规定办理转诊手续后，也可到其他医疗机构就医。
第五十五条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。
第五十六条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：
（一）所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；
（二）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；
（三）属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。
第五十七条 符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊（院）手续：
（一）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；
（二）由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；
（三）由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。
接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。
第五十八条 农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。
第五十九条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。
第六十条 长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；
退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。
第六十一条 参保人在国内异地急诊住院、本办法第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。
参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。
参保人在国内异地发生的符合本办法规定的生育医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。
参保人因工出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。
第六十二条 参保人未按本办法规定办理相关手续，到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本办法规定降低20个百分点；参保人未按本办法规定办理相关手续，到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本办法规定降低40个百分点。
第六章 定点医疗机构和定点零售药店
第六十三条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。
市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构，选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。
第六十四条 医院、门诊部、社康中心符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点医疗机构：
（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；
（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。
企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。
第六十五条 零售药店符合以下条件的，可向市社会保险机构提出申请，签订定点医疗服务协议，成为定点零售药店：
（一）具备药品经营许可资格；
（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定；
（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；
（四）能及时供应医疗保险用药；
（五）在零售药店营业时间内，应有至少2名具备执业药师资格或药师（含中药师）以上职称的药学技术人员在岗服务；
（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备；
（七）具备基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。
在同等条件下，连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。
第六十六条 医疗机构和零售药店申请定点资格的，应于每年9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。
第六十七条 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。
市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理，根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定，评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。
对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市劳动保障部门会同市质量技术监督部门制定，报市政府批准后执行。
第六十八条 定点医疗机构应当坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费"的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。
第六十九条 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。
第七十条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。
第七十一条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。
定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。
第七十二条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间至少两年以上，以备市社会保险机构审验。
第七十三条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人的同意。
定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。
第七十四条 定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的，应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的，医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。
第七十五条 定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时，应审查以下内容：
（一）参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有；
（二）参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方；
（三）参保人购买非处方药时，其个人账户积累额是否达到1个月市上年度在岗职工月平均工资。
第七章 费用结算
第七十六条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定或协议约定与市社会保险机构结算。
市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式。
医疗保险费结算可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算、按人头门诊定额包干结算或总额预付结算等方式。
第七十七条 参保人在定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
（一）属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金支付范围的，由定点医疗机构如实按规定记账；
（二）属于个人账户支付范围的，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣；个人账户不足支付的，应当直接向参保人收取。
第七十八条 参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销：
（一）综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用；
（二）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用；
（三）参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；
（四）农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用；
（五）参保人经医院同意，住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的的费用；
（六）在国内其他城市发生的符合本办法规定的生育医疗费用。
第七十九条 住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构提出申请，由结算医院按规定予以审核报销：
（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；
（二）因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用；
（三）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。
农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到结算医院按规定办理审核报销。
第八十条 住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：
（一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的；
（二）经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。
第八十一条 参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）起12个月内提交以下资料办理报销手续：
转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。
第八十二条 本市户籍参保人退休后长期居住在其他地方的，经本人申请，其医疗保险个人账户余额及按本办法规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社会保险机构；个人账户金额无法转移的，经本人申请，可一次性发放给本人，进入其领取养老金的银行账户；之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老金的银行账户，不再享受本办法第四十一条规定的待遇。
由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的，经本人申请，其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户，不再享受本办法第四十三条规定的待遇。
第八章 监督检查
第八十三条 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。
第八十四条 财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。
第八十五条 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。
第八十六条 市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策的监督。
市药品监督管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。
第八十七条 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会，开展下列工作：
（一）为市劳动保障部门依据本办法制订有关政策提供医疗方面的技术意见；
（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见；
（三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见；
（四）对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用的合理性进行全面评估；
（五）市社会保险机构指派的其他医疗保险工作。
医疗保险专家委员会的工作经费列入市社会保险机构的部门预算。
第八十八条 参保单位应将医疗保险费的缴交情况每半年向职工公布。
参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。
市社会保险机构应为参保单位和参保人查询提供便利。
第八十九条 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。
举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，具体办法另行制定。
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国务院办公厅关于印发当前政府信息公开重点工作安排的通知
国务院办公厅
国务院办公厅关于印发当前政府信息公开重点工作安排的通知
国办发〔2013〕73号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
《当前政府信息公开重点工作安排》已经国务院同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
国务院办公厅
2013年7月1日
当前政府信息公开重点工作安排
2012年以来，各地区、各部门按照国务院关于政府信息公开工作的部署，积极推进重点领域信息公开，带动了政府信息公开工作全面深入开展，在回应公众关切、有效保障人民群众依法获取政府信息方面迈出新的步伐。当前，社会各方面对政府信息公开工作高度关注，本届政府部署的一些重要工作，都对加强相关信息公开提出了明确要求。为深入贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》（以下简称《条例》）和国务院工作部署，现就当前政府信息公开重点工作作如下安排：
一、大力推进重点领域信息公开
（一）推进行政审批信息公开。加强行政审批项目调整信息公开，重点围绕投资审批、生产经营活动审批、资质资格许可、工商登记审批等方面，及时公开取消、下放以及实施机关变更的行政审批项目信息。推进审批过程和结果公开，重点做好涉及人民群众切身利益、需要社会公众广泛知晓或参与的行政审批项目审批过程、审批结果公开工作。推进行政许可信息公开，包括许可的事项、依据、条件、数量、程序、期限以及申请时需要提交的全部材料目录，重点做好行政许可办理情况的信息公开工作。（中央编办牵头落实）
（二）推进财政预算决算和“三公”经费公开。要在继续做好财政预算决算和部门预算决算公开工作的同时，进一步加大“三公”经费、国有资本经营预算和财政审计信息公开力度。一是着力推进“三公”经费公开。在2012年工作基础上，2013年要进一步细化公开中央部门“三公”经费，“三公”经费预算决算总额和分项数额增长的中央部门，要细化说明增长的原因。细化中央部门2014年预算编制，将公务用车购置和运行费细化公开为购置费和运行费。各省（区、市）政府要全面公开省本级“三公”经费，并指导督促省级以下政府加快“三公”经费公开步伐，争取2015年之前实现全国市、县级政府全面公开“三公”经费。二是推进国有资本经营预算公开。中央国有资本经营支出预算要在2012年按款级科目公开的基础上，进一步细化公开至项级科目。三是推进财政审计信息公开。在继续做好中央预算执行和其他财政收支审计查出问题公开工作的基础上，各部门各单位要全面主动公开整改情况，进一步提升中央预算执行和财政收支审计工作情况公开的透明度和全面性。（财政部、审计署分别牵头落实）
（三）推进保障性住房信息公开。深入推进保障性安居工程建设、分配和退出信息公开。在2012年工作基础上，2013年所有市、县级政府都要按要求公开保障性安居工程建设、分配和退出信息。地级以上城市，要及时公开外来务工人员纳入当地住房保障范围的政策措施和实施情况。（住房城乡建设部牵头落实）
（四）推进食品药品安全信息公开。切实做好食品药品安全热点问题信息公开工作，及时客观准确规范发布有关信息，同步公布已经采取的处理措施和进展情况。加大食品药品行政审批、执法检查、案件处理、查缉走私等政府信息公开力度，建立食品药品违法违规企业“黑名单”公开制度。做好重点整治工作信息公开，围绕婴幼儿配方乳粉、乳制品、保健食品等公众尤其关注的问题，公开重点治理整顿的相关信息。（食品药品监管总局牵头落实）
（五）推进环境保护信息公开。一是推进空气质量和水质环境信息公开。扩大公开细颗粒物（PM2.5）、臭氧等空气质量新标准监测信息的城市数量，在继续做好目前74个城市监测信息发布的基础上，新增116个城市公开空气质量新标准监测信息，公布重点城市空气质量排名。继续做好重点流域断面水质数据、地表水水质自动监测数据等信息公开工作，加大集中式饮用水水源地水质状况等信息的公开力度。二是推进建设项目环境影响评价信息公开。主管部门要明确相关要求，指导全国环保部门实行环评受理、审批和验收全过程公开。三是推进环境污染治理政策措施和治理效果信息公开。加大地方政府环境污染治理政策措施的信息公开力度，及时公开排污单位环境监管信息，督促排污单位公开污染治理效果。强制公开重污染行业企业环境信息。四是推进减排信息公开。继续做好重点减排工程建设和进展情况信息公开工作，加强全国主要污染物排放情况信息公开，及时发布总量减排核查结果。（环境保护部牵头落实）
（六）推进安全生产信息公开。各级政府负责处置的生产安全事故，都要进一步加大信息公开力度。一是加强调查处理信息公开。除依法应当保密的内容外，在继续做好特别重大事故调查报告公开工作的基础上，重点推进重大事故调查报告公开工作，进一步提高较大事故调查处理结果和调查报告的公开比例。2014年，要实现重大事故调查报告全面公开。二是加大生产安全事故应对处置信息公开力度。负责组织事故处置、救援的有关地方人民政府要及时准确发布本级政府处置的生产安全事故抢险救援进展等信息。三是加大安全生产预警和预防信息公开力度。及时发布可能引发事故灾难的自然灾害风险信息和重大隐患预警信息，着力提高信息发布的时效。（安全监管总局牵头落实）
（七）推进价格和收费信息公开。要在继续做好政府管理价格和行政事业性收费调整信息公开的同时，进一步加大价格和收费信息公开力度。一是着力做好政府定价目录和行政事业性收费目录公开工作。加强全国性及中央部门和单位行政事业性收费项目目录公开，督促地方政府全面公开本地区政府定价目录和行政事业性收费目录。二是加大价格和收费监管信息公开力度。重点做好涉及教育、交通运输、农民负担、医疗、房地产市场、旅游市场等民生领域价格和收费监管信息的公开工作，对社会影响大、公众反映强烈的价格违法案件，要及时公布查办情况。（发展改革委、财政部按职责分工牵头落实）
（八）推进征地拆迁信息公开。一是推进征地信息公开。在依法依规做好征地报批前告知、确认、听证，征地批准后征地公告、征地补偿登记和征地补偿安置方案公告的基础上，重点推行征地信息查询制度，方便公众查询征地批复、范围、补偿、安置等相关信息。二是进一步加强房屋征收与补偿信息公开。在继续做好房屋征收补偿方案、补偿标准、补偿结果信息公开的基础上，重点做好房屋征收决定、补助奖励政策和标准在征收范围内公布，征收房屋调查结果、初步评估结果、补偿情况在征收范围内向被征收人公布工作，实行阳光征收。（国土资源部、住房城乡建设部牵头落实）
（九）推动以教育为重点的公共企事业单位信息公开。一是进一步扩大高校招生信息公开范围。重点加强招收保送生、具有自主选拔录取资格考生、高水平运动员、艺术特长生等有关政策和信息的公开工作，加大对考生资格及录取结果的公开公示力度。二是加大高校财务信息公开力度。推动各高校公开预算决算信息，并细化公开至项级科目。三是逐步扩展公共企事业单位信息公开范围。重点做好推进医疗卫生机构、科研机构、文化机构和国有企业信息公开的研究工作。（教育部、卫生计生委、科技部、文化部、国资委分别牵头落实）
各地区、各部门在推进上述重点工作时，要与全面贯彻落实《条例》紧密结合起来，带动政府信息公开工作深入、规范、有序开展。一是进一步规范和深化主动公开工作。凡是《条例》规定应该公开、能够公开的信息，都要及时、主动公开。对于新制作的政府信息，要依法依规及时明确公开属性，能公开的尽量公开。对《条例》施行前形成但没有移交国家档案馆的政府信息，要以目前仍然有效的规范性文件为重点，进行全面清理，分时段、有步骤做好公开工作。二是依法依规做好依申请公开工作。积极稳妥开展依申请公开，着力协调处理好涉及民生，涉及多个地区、多个部门的申请事项，加强对依申请公开工作中复杂疑难问题的研究，推动健全和完善相关制度，更好地满足公民、法人或其他组织对政府信息的特殊需求。三是加强制度建设。各地区、各部门要加强政府信息公开统计制度建设，建立健全工作考核考评机制，加强工作考核，扩大公众参与，逐步实现重点领域信息公开工作的科学化、规范化和常态化。
二、努力提高公开实效
政府信息公开是现代政府的内在必然要求，是推进依法行政、打造阳光政府、提升政府公信力的重要举措。各地区、各部门要更加自觉地把做好政府信息公开工作摆上重要日程，将推进政府信息公开、提升公开效果、增强政府公信力作为工作的着力点，深入细致地抓实抓好。
（一）细化任务，强化落实。各地区、各部门要按照前述重点工作安排，分工专人负责，抓好工作部署，将重点公开工作落实到具体部门和单位，做到责任明确，便于检查。各项重点工作的牵头部门，要对牵头任务进行细化分解，明确具体要求，制定落实措施，加强工作指导；涉及到的其他部门要密切配合，确保公开工作按要求落实到位。对于落实不到位的，牵头部门要进行通报批评，督促改正。
（二）规范信息发布，做好解读工作。根据《条例》和有关文件规定精神，各级行政机关要按照谁公开、谁负责信息审查，谁公开、谁负责解疑释惑的原则做好信息公开工作。各级政府及其部门在公开信息前，要依法依规按程序对拟公开信息进行保密审查；发布重要的政府信息，要做好深入解读的工作预案。公开后，要密切跟踪舆情，针对出现质疑的情形，及时准确发布权威信息，做好对公众关切的回应工作。
（三）加强平台和渠道建设。要充分发挥政府网站、政府公报、新闻发布会以及报刊、广播、电视、政务微博等传播政府信息的作用，确保公众及时知晓和有效获取公开的政府信息。进一步加强政府网站、新闻发言人制度、政府热线电话建设，充分依托这些平台，展示公开信息，答复公众询问，回应公众关切，提高政府信息公开实效。
（四）加强培训，提高能力。各级政府要根据实际工作需要，有针对性地加强对不同层级工作人员的政府信息公开培训，逐步扩大培训范围。国务院有关主管部门要将政府信息公开工作列为公务员培训的重要内容，逐步普及政府信息公开理念及基本知识。地方各级政府及有关部门要通过举办培训班、以会代训等形式，加强工作培训，不断提高政府工作人员做好政府信息公开工作的能力。
请各项重点工作牵头部门于2013年年底前将相关工作开展情况报国务院办公厅。国务院办公厅将会同有关部门适时对政府信息公开重点工作落实情况进行督查。